Sliding Fee Discount Program
Whether or not you have insurance, Partnership Community Health Center may be able to reduce your costs through our Sliding Fee Discount Program. All patients are encouraged to complete an application. Eligibility is based on household size and income.
Our Sliding Fee Scale is updated yearly. Each year, patients need to bring in proof of income (check stubs, tax forms, etc.) and a picture ID.
- You have 30 days since your last visit to submit proof of income; BUT, if you need a referral to see a specialist, you may need to submit proof of income within 5 days.
- Below are examples of acceptable documents you can provide.
- One month’s worth of consecutive paystubs, starting with the most current and going back 30 days. Paystubs need to be supplied for all working household members.
- A copy of last year’s taxes.
- If you receive child support, social security, or unemployment, please bring in the award letter from the state which indicates the income, or a benefit statement.
- If you are living with someone who is providing you with financial support, you will be asked to have them fill out and sign a letter of support stating this.
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2025 Monthly Income Ranges for Federal Poverty Level (FPL) Calculation |
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| Household Size | 100% FPL and below | 101-133% FPL | 134-166% FPL | 167-200% FPL | |||||||||
| 1 | $0 | – | $1,304 | $1,305 | – | $1,735 | $1,736 | – | $2,165 | $2,166 | – | $2,608 | |
| 2 | $0 | – | $1,762 | $1,763 | – | $2,344 | $2,345 | – | $2,926 | $2,927 | – | $3,525 | |
| 3 | $0 | – | $2,221 | $2,222 | – | $2,954 | $2,956 | – | $3,687 | $3,688 | – | $4,442 | |
| 4 | $0 | – | $2,679 | $2,680 | – | $3,563 | $3,564 | – | $4,447 | $4,448 | – | $5,358 | |
| 5 | $0 | – | $3,137 | $3,138 | – | $4,172 | $4,173 | – | $5,208 | $5,209 | – | $6,275 | |
| 6 | $0 | – | $3,596 | $3,597 | – | $4,782 | $4,783 | – | $5,969 | $5,970 | – | $7,192 | |
| 7 | $0 | – | $4,054 | $4,055 | – | $5,392 | $5,393 | – | $6,730 | $6,731 | – | $8,108 | |
| 8 | $0 | – | $4,512 | $4,513 | – | $6,002 | $6,003 | – | $7,491 | $7,492 | – | $9,025 | |
| For each additional person, add: | $0 | – | $458 | $459 | – | $610 | $611 | – | $761 | $762 | – | $917 | |
| 100% Discount assessed to all charges, with NOMINAL FEE Requested |
SLIDING FEES |
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| Fee Tier (Circle One) | NOMINAL FEE | Sliding Fee Tier 1 | Sliding Fee Tier 2 | Sliding Fee Tier 3 | |||||||||
| MEDICAL AND BEHAVIORAL HEALTH | |||||||||||||
| FLAT EXAM FEE | $20* *No more than $20 will be requested |
$30 | $50 | $80 | |||||||||
| FEE FOR NON-EXAM SERVICES** | 30% | 40% | 50% | ||||||||||
| CARE MANAGEMENT | |||||||||||||
| FLAT FEE FOR SERVICES | $0 | $3 | $6 | $9 | |||||||||
| DENTAL | |||||||||||||
| LEVEL 1:
Dental Exams and X-Ray Imaging (Flat Fee), Sealants, SDF |
$35
*Per date of service |
$50
Sealants/SDF $50 per tooth |
$75
Sealants/SDF $69.35 per tooth |
$100
Sealants/SDF $69.35 per tooth |
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| LEVEL 2: Scaling & Root Planing, Full Mouth Debridement, Restorative, Extraction, Occlusal Guards, Routine Cleaning (Prophy), Assessment of Patient, Dental Fluoride Application, Periodontal Maintenance |
$50
*Per date of service |
30% | 40% | 50% | |||||||||
| LEVEL 3:
Endodontics, Crowns, Prosthodontics *Fees listed include PCHC Service Fees only. Patients are responsible for Non-Discount Eligible Laboratory Fees. |
$80
*Per date of service |
30% | 40% | 50% | |||||||||
** Charges and Calculated Sliding Fee for Non-Exam services will vary based on the procedure and/ or additional services being completed on Date of Service. If you qualify for reduced cost services, Partnership Community Health Center (PCHC) will notify you prior to your appointment with an estimated cost. The estimated cost is subject to change based on services completed at your appointment. Payment is due at the time of your appointment.
Our Sliding Fee Discount Program can only apply to medical, dental, behavioral health and care management services
provided at Partnership Community Health Center. Certain medical services, such as Mirena and Nexplanon insertion, and dental services, such as lab fees for dentures, are not eligible for our sliding fee discount.
Programa de Servicios de Costo Reducido
Ya sea que tenga seguro médico o no, Partnership Community Health Center puede reducir sus costos a través de nuestro programa de descuento de tarifas variables. Se anima a todos los pacientes a completar una solicitud. La elegibilidad se basa en el tamaño del hogar y los ingresos.
Nuestra escala de tarifas se actualiza anualmente. Cada año, los pacientes deben presentar comprobantes de ingresos (talones de cheques, formularios de impuestos, etc.) y una identificación con fotografía.
- Tiene 30 días desde su última visita para presentar prueba de ingresos; PERO, si necesita una derivación para ver a un especialista, es posible que deba presentar un comprobante de ingresos dentro de los 5 días.
- A continuación se muestran ejemplos de documentos aceptables que puede proporcionar.
- Talones de pago consecutivos de un mes, comenzando con el más reciente y retrocediendo 30 días. Se deben proporcionar talones de pago de todos los miembros que trabajan en el hogar.
- Una copia de los impuestos del año pasado.
- Si recibe manutención infantil, seguridad social o desempleo, traiga la carta de concesión del estado que indique los ingresos o una declaración de beneficios.
- Si vive con alguien que le brinda apoyo financiero, se le pedirá que complete y firme una carta de apoyo que indique esto.
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2025 Rangos de Ingresos Mensuales para el Cálculo del Nivel de Pobreza Federal (FPL) |
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| TAMAÑO DEL HOGAR | 100% FPL y debajo | 101-133% FPL | 134-166% FPL | 167-200% FPL | |||||||||
| 1 | $0 | – | $1,304 | $1,305 | – | $1,735 | $1,736 | – | $2,165 | $2,166 | – | $2,608 | |
| 2 | $0 | – | $1,762 | $1,763 | – | $2,344 | $2,345 | – | $2,926 | $2,927 | – | $3,525 | |
| 3 | $0 | – | $2,221 | $2,222 | – | $2,954 | $2,956 | – | $3,687 | $3,688 | – | $4,442 | |
| 4 | $0 | – | $2,679 | $2,680 | – | $3,563 | $3,564 | – | $4,447 | $4,448 | – | $5,358 | |
| 5 | $0 | – | $3,137 | $3,138 | – | $4,172 | $4,173 | – | $5,208 | $5,209 | – | $6,275 | |
| 6 | $0 | – | $3,596 | $3,597 | – | $4,782 | $4,783 | – | $5,969 | $5,970 | – | $7,192 | |
| 7 | $0 | – | $4,054 | $4,055 | – | $5,392 | $5,393 | – | $6,730 | $6,731 | – | $8,108 | |
| 8 | $0 | – | $4,512 | $4,513 | – | $6,002 | $6,003 | – | $7,491 | $7,492 | – | $9,025 | |
| Por cada persona adicional agregue: | $0 | – | $458 | $459 | – | $610 | $611 | – | $761 | $762 | – | $917 | |
| 100% de descuento aplicado para todos los cargos, con la TARIFA NOMINAL solicitada |
ESCALA DE TARIFAS |
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| Nivel de Tarifa (Circule Uno) | Tarifa Nominal | Nivel de Tarifa 1 | Nivel de Tarifa 2 | Nivel de Tarifa 3 | |||||||||
| ATENCIÓN MÉDICA Y SALUD MENTAL | |||||||||||||
| TARIFA DE EXAMEN FIJO | $20* *No se pedirá más de $20 |
$30 | $50 | $80 | |||||||||
| TARIFA PARA SERVICIOS FUERA DE EXAMEN** | 30% | 40% | 50% | ||||||||||
| ASISTENCIA PARA CUIDADOS DE SALUD | |||||||||||||
| TARIFA FIJA | $0 | $3 | $6 | $9 | |||||||||
| DENTAL | |||||||||||||
| NIVEL 1:
Exámenes dentales e imágenes de rayos X (tarifa fija), selladores, fluoruro de SDF |
$35
*Por cada fecha de servicio |
$50
Selladores/SDF: $50 por diente |
$75
Selladores/SDF: $69.35 por diente |
$100
Selladores/SDF: $69.35 por diente |
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| NIVEL 2: Raspado y alisado radicular, desbridamiento bucal completo, restauración, extracción, protectores oclusales, limpieza de rutina (profilaxis), evaluación del paciente, aplicación de fluoruro dental, mantenimiento periodontal |
$50
*Por cada fecha de servicio |
30% | 40% | 50% | |||||||||
| NiVEL 3:
Endodoncia, Coronas, Prótesis * Las tarifas enumeradas incluyen únicamente las tarifas de servicio de PCHC. Los pacientes son responsables de las tarifas de laboratorio que no son elegibles para descuento. |
$80
*Por cada fecha de servicio |
30% | 40% | 50% | |||||||||
**Los cargos y el cálculo de tarifas por los servicios que No son de Examen variarán dependiendo del procedimiento y/o los servicios adicionales realizados en el día de su cita. Si califica para servicios de costo reducido, Partnership Community Health Center (PCHC) le notificará antes de su cita con un costo estimado. El costo estimado está sujeto a cambios en función de los servicios realizados en su cita. El pago se vence en el momento de su cita.
Nuestro programa de Servicios de Costo Reducido solo se puede aplicar a servicios médicos, dentales, de salud mental y de asistencia de cuidado de salud proporcionado en Partnership Community Health Center. Ciertos servicios médicos, como la inserción de Mirena y Nexplanon, y los servicios dentales, como las tarifas de laboratorio para dentaduras postizas, no son elegibles para nuestro descuento en la tarifa variable.
Good Faith Estimate
Patients who don’t have insurance (or who are receiving services not covered by their insurance or are out of their insurance plan’s network) are entitled to receive an estimate for the cost of their upcoming appointment.
Referred to as a Good Faith Estimate, this will include the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes any related costs on medical, dental, or behavioral health services provided. Patients will receive the Good Faith Estimate in writing at least 1 business day prior to the service or item if it is scheduled at least 3 days out.
If the actual charges are more than $400 above this estimate, you can initiate a provider-patient dispute resolution process. You can learn how to start this process at by calling PCHC Billing at 920.750.7334. Starting a dispute resolution process will not impact the quality of health services you receive at PCHC.
For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit: www.cms.gov/nosurprises or call 1-800-985-3059.
If you are interested in learning more about your health insurance coverage options, please contact our Outreach and Enrollment Department at (920) 882-6420.
Estimado de Buena Fe
Los pacientes que no tienen aseguranza (o que reciben servicios no cubiertos por su aseguranza o están fuera de la red de su plan de aseguranza) tienen derecho a recibir un estimado del costo de su próxima cita.
Conocido como Estimado de Buena Fe, incluirá el costo total anticipado de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye cualquier costo relacionado con los servicios médicos, dentales o de salud mental proporcionados.Los pacientes recibirán el Estimado de Buena Fe por escrito al menos 1 día laboral antes del servicio o artículo si está programado por al menos 3 días de anticipado.
Si recibe una factura que es al menos $400 más que el Estimado de Buena Fe, puede cuestionar la factura. Puede aprender cómo iniciar este proceso llamando a Facturación de PCHC al 920.750.7334. Iniciar un proceso de resolución de disputas no afectará la calidad de los servicios de salud que recibe en PCHC.
Para preguntas o más información sobre su derecho a un Estimado de Buena Fe, visite: www.cms.gov/nosurprises o llame al 1-800-985-3059.
Si está interesado en obtener más información sobre sus opciones de seguro médico, llame a nuestro departamento de inscripciones al (920) 882-6420.
